L’adoption d’un référentiel conceptuel commun – ou du moins de repères partagés – peut permettre de structurer aussi bien la recherche que les pratiques professionnelles et les politiques publiques. Dans une certaine mesure, en tout cas.
eux systèmes de référence internationalement reconnus pour la classification des troubles mentaux. Toutefois, ces outils se concentrent avant tout sur les pathologies, et non sur l’ensemble du champ de la santé mentale. Ils donnent une image partielle de la réalité, centrée sur les symptômes, les seuils de diagnostic et les critères cliniques.
En ce sens, ils sont des référentiels essentiels, mais incomplets pour penser une approche globale de la santé mentale, prenant en compte l’expérience subjective de la personne dans son contexte propre. Utilisés à la fois en clinique et en recherche, ils permettent toutefois de standardiser les diagnostics, de faciliter les comparaisons d’études, et de structurer les formations professionnelles. Ces cadres permettent d’orienter les pratiques, de faciliter la recherche, et de guider les politiques publiques.
De nouvelles approches plus transversales, dites intégratives, processuelles ou transdiagnostiques émergent aussi progressivement afin de rompre avec la classification rigide qui peut représenter un carcan enfermant et réducteur.
Face à cette diversité sémantique, voire ontologique, disposer d’un vocabulaire clair et structuré semble essentiel. Cela permet d’éviter les quiproquos, notamment entre professionnels, mais aussi bien entre n’importe quelle personne évoquant le sujet. Par exemple, un intervenant qui parle de « bien-être » n’évoque pas forcément la même chose que celui qui fait référence à la « santé mentale » – deux notions proches, mais non superposables.
On peut regretter que certaines complémentaires santé incluent le remboursement forfaitaire de séances de psychologie dans un pack « médecines douces et bien-être » aux côtés de « praticiens de bien-être non réglementés » — comme les Heilpraktiker qui sont fréquents en Allemagne, fortement imprégnée de pratiques alternatives — sans formation réglementée ni existence dans le code de la santé publique. Le dernier rapport de la MIVILUDES (avril 2025, https://www.miviludes.interieur.gouv.fr/missions/actualites/rapport-dactivit%C3%A9-2022-2024-des-signalements-en-hausse) rapporte d’ailleurs que le principal poste de signalement de dérives sectaires concerne le milieu de la santé, avec, parmi ces signalements, 80% de personnes visées n’exerçant pas une profession de santé réglementée, et pourtant disant intervenir dans le domaine de la santé (https://www.notretemps.com/depeches/la-sante-mentale-nouvel-eldorado-des-pseudo-therapeutes-113106).
On peut évoquer aussi le cas des applications mobiles se disant de « santé mentale » tout en n’étant que des logiciels de bien-être au sens de wellness en anglais — à l’instar d’un spa ou d’une session de manucure. L’utilisation du terme santé mentale pourrait laisser accroire à leur potentielle catégorisation dans les dispositifs médicaux, eux pourtant très réglementés. Or, ici ces applications ne souffrent aucune législation particulière (https://placedessciences.fr/blog/2023/03/22/applications-de-sante-mentale-pas-dinnovation-sans-evaluation/ ; https://drive.google.com/drive/folders/1tcJWyE7S8nQofsX-DbrmQ6FXGTRvYJQR?usp=drive_link).
Clarifier les concepts serait donc poser les bases d’un dialogue rigoureux et cohérent pour éviter une dilution et une dérive conceptuelle, comme cela a pu déjà être observé (par exemple, voir https://www.theguardian.com/commentisfree/2023/may/14/the-definition-of-mental-health-has-been-widened-so-much-that-its-now-almost-meaningless).
Faciliter la transmission et la comparaison des connaissances
La précision conceptuelle n’est pas seulement utile dans les échanges entre cliniciens : elle est aussi cruciale pour la recherche scientifique. Un cadre de référence partagé permet d’élaborer des protocoles plus homogènes et de comparer les résultats d’une étude à l’autre. Ainsi, les grandes enquêtes épidémiologiques sur les troubles mentaux s’appuient souvent sur les critères du DSM-5 ou de la CIM-11, qui fournissent, en théorie, un langage commun aux chercheurs du monde entier.
Cela dit, il est connu que les catégories diagnostiques ne sont pas uniformément utilisées entre les pays. Par exemple, dès 2003 a été questionné une éventuelle approche plus « laxiste » du diagnostic de TDA/H aux États-Unis par rapport au reste du monde, quitte à se demander : le TDA/H serait-il une maladie purement américaine ? (https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC1525089/).
Aussi, la variabilité inter-juges (entre cliniciens ou chercheurs) peut être importante, à l’instar de la stabilité à la réévaluation. On peut penser, par exemple, au cas du trouble de la personnalité borderline, dont le diagnostic suit souvent une révision d’un diagnostic préalable de trouble bipolaire (https://placedessciences.fr/blog/2024/01/17/podcast-sante-mentale-personnalite-borderline-maux-bleus/ ; https://open.spotify.com/episode/79kwU2VBJG8oqAni9mF4kD?si=45139d4cddc8455b).
De la même manière, quand on parle de « bien-être subjectif », il existe de nombreuses échelles pour le mesurer : par exemple, la Subjective Well-Being Scale de Diener (1984 ; https://psycnet.apa.org/doiLanding?doi=10.1037%2F0033-2909.95.3.542). D’autres échelles de ce type émergent régulièrement, en tenant de redéfinir le concept et retracer ses frontières, rendant donc les résultats entre études souvent incomparables. Il en va de même de l’évaluation des symptômes dépressifs : il existe plusieurs dizaines d’échelles disant mesurer la symptomatologie dépressive !
Dans le cas d’un déni ou d’une anosognosie, comment finalement s’assurer de la validité de ce concept et des échelles qui disent le mesurer ?
Une définition claire des concepts permet de distinguer ce qui relève du ressenti personnel de l’individu – son sentiment de satisfaction, ses émotions – de ce qui renvoie à des symptômes cliniques ou à des troubles psychiques caractérisés. En somme, clarifier les termes, c’est rendre la santé mentale plus lisible, plus communicable, et donc plus intelligible pour tous. Or, les titres de presse grand public noient — à dessein ? — le poisson en entretenant la confusion entre le normal et le pathologique, surfant sur un catastrophisme ambiant.
Par exemple, cet article de Ouest France publié en 2022 (https://www.ouest-france.fr/education/etudiant/pres-de-70-des-etudiants-ont-ressenti-des-symptomes-depressifs-selon-une-etude-2417dc9e-00fa-11ed-9acd-64e50fce31e3) met en avant que « 68 % des 3 000 étudiants interrogés affirment avoir été confrontés à des symptômes dépressifs ».
J’aime souvent rappeler que 100% de la population a rencontré au cours des dernières semaines au moins 1 ou 2 symptômes dépressifs, puisque ceux-ci couvrent un large panel de choses normales du quotidien.
La sévérité, la durée et les conséquences font la maladie ; pas la présence pendant quelques jours d’insomnies, d’une perte d’appétit, d’une irritabilité, ou d’une humeur triste. Ce sont pourtant là 4 symptômes de dépression, au sens du DSM ou de la CIM évoqués supra. Il est aussi intéressant de voir que dans la plupart des enquêtes récentes faisant état de « gros » chiffres de souffrance chez les jeunes, par la simple présence de 2 symptômes, quand elles rapportent le détail, on y trouve essentiellement des troubles légers à modérés du sommeil, associé ipso facto et en toute logique à de la fatigue en journée et une baisse d’attention…
Chez les enfants, même l’ennui à l’école est considéré dans certaines enquêtes comme un symptôme psychiatrique. Ou encore dans une enquête récente sur les adultes, le fait de regarder des séries tous les jours était placé au même niveau de problématicité que la consommation de substances illicites…
Sans oublier que la santé est un concept subjectif et qu’on peut se sentir en excellente santé tout en vivant avec une pathologie (notion de rétablissement psycho-social), et à l’inverse se sentir en très mauvaise santé en l’absence de pathologie (deuil, rupture sentimentale, par exemple).
La santé et la maladie, c’est chose personnelle. Les médecins l’ont oublié. (Jacques Chardonne. Lettre à Paul Morand, 1961)
Guider les pratiques et politiques publiques
Politiques de santé publique et programmes de prévention
La définition des concepts en santé mentale ne relève pas seulement d’un enjeu théorique et épistémologique : elle a des conséquences très concrètes sur les politiques publiques. Surtout en ces temps de « Grande Cause Nationale » (https://www.info.gouv.fr/grand-dossier/parlons-sante-mentale) initiée par l’éphémère Premier Ministre François Barnier. Les institutions, qu’il s’agisse des ministères, du Parlement, des agences régionales de santé ou des organisations internationales, doivent s’appuyer sur des notions claires pour concevoir et piloter leurs stratégies. Des termes comme « bien-être », « compétences psychosociales » ou « promotion de la santé mentale » orientent les programmes de prévention, les campagnes de sensibilisation et les priorités budgétaires.
Le terme même de prévention en santé mentale recouvre de nombreuses réalités, souvent négligées, au profit d’une formule assez creuse : « il faut renforcer la prévention en santé mentale ». Mais qu’est-ce que cela veut dire concrètement ? Parle-t-on de prévention primaire, secondaire, tertiaire, quaternaire ? Rien ne l’indique ni ne le laisse supposer. Pourtant les enjeux sont radicalement différents, à l’instar des méthodes à employer. Du changement des politiques sociales aux réflexion sur la déprescription, il y a un monde ; et pourtant, les deux rentrent dans « la » prévention.
Sans cadre conceptuel partagé, il devient difficile de fixer des objectifs concrets — quand ceux-ci sont effectivement fixés, ce qui n’est de manière surprenante pas une évidence non plus — et de mobiliser les bons leviers. À l’inverse, des plans d’action bien construits s’appuient sur des définitions et stratégies solides et éprouvées.
Aligner la recherche, la clinique et le social
Au-delà des institutions, qu’elles soient gouvernementales ou non, un langage conceptuel partagé permet également de rapprocher des mondes parfois cloisonnés, fonctionnant en silos : la recherche, la pratique clinique, l’action sociale, l’expérience vécue des usagers. Quand un même concept peut circuler et être compris par tous, il devient un point d’appui pour le travail collectif.
C’est le cas, par exemple, de la notion de rétablissement (https://www.unafam.org/troubles-et-handicap-psy/vers-le-retablissement), qui est progressivement en train de transformer les pratiques en psychiatrie. Issue des mouvements de personnes en situation de handicap dans les pays anglo-saxons, cette notion s’est peu à peu imposée comme une référence dans de nombreuses politiques publiques à l’international, quoiqu’inégalement selon les pays et les acteurs.
Elle ne désigne pas un supposé « retour à la normale » ou une guérison, mais plutôt un processus personnel, centré sur l’autodétermination, l’espoir et l’empowerment et le recouvrement d’une agentivité pour permettre à la personne de « fonctionner aussi efficacement et longtemps que possible dans le contexte où le hasard ou le choix l’ont placée » — pour utiliser un extrait de la définition de la santé par Dubost (1973). Des chercheurs comme William Anthony (https://www.erudit.org/fr/revues/smq/2007-v32-n1-smq1815/016519ar.pdf) ont contribué à théoriser cette approche, en dialogue avec les cliniciens, les associations de patients et les décideurs publics.
Les mouvements de personnes en situation de handicap utilisent depuis longtemps l’expression « rien sur nous sans nous ». Cette dernière tend à se transformer en « rien sans nous » manifestant le recentrement de l’individu en tant que citoyen à part entière plutôt qu’en tant que simple malade.
Ce croisement des regards a permis de faire évoluer les soins : développement des équipes mobiles, diversification des modes d’accompagnement, mise en place de logements accompagnés… autant d’initiatives inspirées par une compréhension élargie de ce que signifie « aller mieux » en santé mentale — j’aime aussi beaucoup dire qu’il est possible « d’aller bien », ce qui est sensiblement différent d’aller mieux. Ainsi, définir les concepts, c’est aussi tracer des chemins pour l’action.
La notion de continuum comme fondement conceptuel
Entre santé et troubles : dépasser une vision binaire
Longtemps, la santé mentale, et la santé de manière générale, a été pensée en termes dichotomiques : on était soit « malade », soit « en bonne santé ». Elle continue encore à l’être lorsque l’on demande à quelqu’un sa définition de la santé, beaucoup apporteront ce type de réponse. Y compris chez mes étudiants en santé ou psychologie, la majorité de répondre : c’est ne pas être malade. Mais cette vision binaire et par la négative ne permet pas de rendre compte de la diversité des expériences pathologiques, ni de leurs fluctuations naturelles.
Aujourd’hui, de nombreux travaux insistent sur l’importance de concevoir la santé mentale comme un continuum, allant du bien-être optimal à des formes plus ou moins intenses et durables de souffrance psychique.
Le modèle proposé par Keyes (2002) illustre bien cette approche : une personne peut être « florissante » (c’est-à-dire en pleine santé mentale), « languissante » (dans un état intermédiaire, sans réelle détresse mais sans élan), ou bien en situation de grande difficulté émotionnelle. Entre ces pôles, il existe une infinité de nuances, qui reflètent mieux la réalité vécue par chacun.
Ce regard dynamique et multidimensionnel permet aussi de mieux comprendre les transitions possibles et en réalité fréquentes : un individu se disant « en pleine forme » peut être fragilisé par une séparation, un licenciement ou un deuil (comme déjà dit supra), sans pour autant développer un trouble psychiatrique. À l’inverse, quelqu’un se déclarant « en souffrance » peut, avec du soutien et des ressources, retrouver un équilibre satisfaisant.
La santé mentale cesse alors d’être un statut figé, pour devenir un processus évolutif. De nombreux facteurs peuvent être protecteurs ou défavorables à la santé mentale. Des personnes rencontrant la même situation traumatisante, comme un attentat, peuvent ou non développer un syndrome de stress post-traumatique : les déterminants sont biologiques, psychologiques, et socio-environnementaux (environnement étant ici entendu au sens large). À titre d’exemple, des chercheurs ont étudié les différences hormonales chez des rats ayant ou n’ayant pas un état pouvant être apparenté à un syndrome de stress post-traumatique (https://www.biologicalpsychiatryjournal.com/article/S0006-3223(23)01590-1/).
Une vision intégrative pour les politiques et la clinique
Cette conception du continuum a des implications concrètes, notamment dans le champ de la prévention. Plutôt que d’intervenir uniquement lorsqu’un trouble est diagnostiqué, on peut agir en amont pour maintenir, renforcer ou restaurer l’équilibre psychologique des individus — mais aussi un fonctionnement harmonieux de la société. Cela correspond à une logique de prévention primaire, qui vise à préserver le bien-être et à limiter les facteurs de vulnérabilité avant qu’ils ne se cristallisent.
En clinique aussi, cette approche de continuum contribue à transformer les pratiques. Les professionnels se limitent moins aujourd’hui à repérer des symptômes ou à poser un diagnostic : ils intègrent aussi l’évaluation des ressources personnelles, du réseau social, du niveau d’adaptation à l’environnement et de la qualité de vie globale. Cette lecture plus large favorise des accompagnements plus justes, plus individualisés, et moins centrés sur le seul rétablissement symptomatiques, important certes, mais qui ne doit pas être l’alpha et l’oméga de la prise en charge.
Cela dit, même si le rétablissement psychosocial est un objectif important, l’accompagnement ne doit pas s’arrêter à ce stade, car un rétablissement non accompagné — tout comme une réinsertion après une peine de prison, pour tenter un parallèle hasardeux — peut s’avérer violent dans une société peu inclusive et compréhensive où persistent d’importantes discriminations (https://www.slate.fr/sante/267595/depression-troubles-anxieux-guerison-maladie-remission-detresse-psychologique-cancers-symptomes).
D’ailleurs, quand on rassemble santé et handicap, cette catégorie hybride est depuis plusieurs années la première cause de signalement auprès du Défenseur des Droits. Santé et handicap représentent ainsi plus 30% des saisines, en particulier en rapport avec l’emploi ; à titre de comparaison, les signalements pour discrimination fondée sur l’origine ne représentent « que » 13% des réclamations. Bien entendu, ces signalements ne sont pas forcément représentatifs de la réalité, puisqu’ils sont initiés par les personnes, et peu de personnes savent qu’elles disposent de cette voie de réclamation (https://informations.handicap.fr/a-defenseur-droits-handicap-encore-n1-des-discriminations-36477.php).
En somme, penser la santé mentale en termes de continuum, c’est reconnaître la complexité des trajectoires humaines – et ouvrir la voie à des réponses plus humaines, plus nuancées, et mieux ajustées au contexte et aux réalités de la personne. Avec évidemment des limites systémiques, structurelles, populationnelles, sociales, culturelles, économiques, …
Un référentiel conceptuel en santé mentale, qu’il s’agisse de classifications internationales, de modèles de rétablissement ou d’échelles de bien-être et de symptomatologie psychiatrique, structure les débats scientifiques et oriente les pratiques de terrain. Il agit comme un langage commun qui facilite la coopération entre chercheurs, cliniciens, décideurs politiques et personnes concernées.
Loin de figer la réalité, un tel référentiel se doit d’être évolutif, pour incorporer les avancées de la recherche et tenir compte des contextes socioculturels divers. Ainsi, la santé mentale demeure un domaine transdisciplinaire, où la participation active des différents acteurs, y compris les premiers concernés (les personnes avec une expérience vécue de trouble psychique, person with lived experience of mental disorder), reste essentielle pour affiner en permanence nos définitions et nos représentations.
